论刺激经济的医疗改革:马萨诸塞州的例子 2018-10-25 12:16:09

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所属分类 :金融

最近,纽约时报的一篇有点星光熠熠的评论表明,每年1000亿美元的全民医疗投资只是我们经济所需要的药物

麻省理工学院经济学教授Jonathan Gruber宣称:“覆盖每一个美国人”这是一个吸引人的主张但是,让我建议我们不能盲目地在已经膨胀的医疗保健系统中投入数十亿美元我们需要思考我们希望改革资金的去向23万亿美元的医疗保健经济体的哪个部门应该我们刺激确保患者以他们能负担得起的价格获得最安全,最有效的护理

例如,我们是否应该尝试为制作诊断扫描设备的人创造更多工作

可能不是最近报道的As Health Beat,我们已经经历了一些人称之为“诊断成像的流行病”在很多情况下,患者并没有全面受益,20%到50%的高科技诊断成像无法提供改善患者诊断和治疗的信息在某些情况下,误报导致不必要的活检和手术伤害患者最近的研究表明乳腺癌的MRI扫描爆炸导致不必要的乳房切除术换句话说,女性失去了乳房,没有好处因此,虽然通用电气可能希望更多的业务制造诊断成像设备,但所有的医学研究都表明我们已经拥有了比我们需要更多的核磁共振成像单元,并且它们被过度使用(请记住,医疗保健的目标不是要创造工作:它是为了改善国家的健康)但是如果我们只是打开大门告诉保险公司我们将为所有人提供医疗保健补贴,我们可以肯定这是一大笔钱

我们每年投入的1000亿美元将购买更多的测试设备和更多的测试保险公司将继续支付不必要的测试费用,因为它在许多患者中很受欢迎(他们错误地认为它提供了没有风险的好处)和一些医生(诊断成像可以是非常有利可图)如果保险公司对流行程序说“不”,他们就有失去市场份额的风险如果他们说“是”他们可以以更高的保费形式通过成本,而纳税人反过来将不得不找到钱为更高的补贴提供资金问题是这样的:有太多的医疗改革建议只关注普遍接入,并冒着差劲后寄钱的风险我们需要问的问题是:“获得什么”

正如Merrill Goozner本周早些时候指出的那样,“缺乏保险导致每年估计有22,000个不必要的死亡,医疗错误导致近100,000人死亡 - 而且大多数人无疑都有很好的保险”这怎么可能

虽然没有保险的患者得不到治疗,但在我们以金钱为导向的医疗保健系统中,保险良好的患者(包括医疗保险患者)经常被过度治疗而过度治疗可能是危险的

不必要的住院导致医院获得性感染和药物混淆不必要的检查导致错误积极的(当你不这样做时告诉你你患有疾病),以及可以使患者面临风险而无益的治疗方法当物理治疗,改变饮食,药物和运动可能做得很好时,患者会忍受手术

在这种情况下,这些手术导致无意义的压力和身体磨损在最糟糕的情况下,令人毛骨悚然的手术部位感染,药物混淆以及OR中的错误可能证明是致命的

这是误诊,不必要的治疗和住院治疗的方式每年导致100,000人死亡 - 几乎是因为没有健康保险而死亡的美国人数的五倍让我明确一点:没有人在这国家应该死,因为他们没有保险这就是为什么我和Gruber一样,赞成立即投资扩大医疗补助和SCHIP,这项计划覆盖了我们最贫穷和最年轻的公民过早死亡与贫困密切相关正如我们在健康方面所讨论的那样垮掉,低收入人群过早死亡的风险最大

此外,如果联邦政府为医疗补助和SCHIP提供额外资金,这将减轻各州的负担,这反过来又会让各州更有资格获得资助可以创造就业机会的公共工程项目但是,当涉及向全民医疗保健计划投入数十亿美元时 - 我们应该尽力确保我们不会资助危险废物 这意味着进行结构改革,引导患者走向最有效的治疗方法,并奖励医疗保健提供者减少医疗差错,避免不必要的高风险治疗,并提供患者最需要的方法

这将涉及调整共同支付和报销方式

让我们医疗保健行业的人们感到不安,他们从无效,价格过高的治疗中获利最多他们觉得有权获得这些利润Gird与游说者进行长时间的战斗另外,人们可以做出关于共同支付和报销给保险公司的决定但我们真的希望他们根据什么会增加他们的市场份额做出承保决定

或者远足免赔额和共同支付,不是为了引导患者接受最好的护理,而是为了阻止他们寻求任何护理

在过去,这还没有很好地解决,通用覆盖会创造更多的护士吗

Gruber高兴地假设,如果我们每年只投资1000亿美元用于全民覆盖,那么资金将自然地流入需要创造“高薪,有益的医疗服务工作”的地方,这将为经济增加价值“大多数改革提案强调初级保健“他解释说,”其中大部分都可以由执业护士,注册护士和医生助理提供

这些工作可以为在其他经济部门失去工作的工人提供一个着陆点“在这里,他忽略了两个现实

那个在底特律或华尔街失业的人,如果没有经过几年的培训,就不会成为一名护士,如果那时护理是一项需要敏锐智慧的苛刻职业,冷静的头脑,体力和同理心不是每个以前的投资银行家都会成绩

其次,更重要的是,因为美国护士的工资相对较低 - 我们混乱的医疗保健系统的工作条件是穷人 - 我们很难填补我们今天所拥有的护理职位正如我不久前报道的那样,虽然美国对医生,药物,设备和医疗程序的报道远远超过世界上其他发达国家,我们的医疗慷慨有一个例外:“[美国]护士的工资大致相当于其他国家的工资”此外,护理学院教授的工资往往低于我们支付护士的工资

因此,护士学校有招聘教师非常困难同时,由于我们忙碌的医疗保健系统中的医疗错误率很高,护士发现工作特别紧张“我只是害怕我会杀人”,一位前纽约市护士告诉我As Dr Val指出“getbetterhealthcom”,护士们没有排队在我们的医疗保健系统中提供初级保健服务“出于同样的原因,医生们不太热衷于此:工资低,工作量稀少此外,还有其他职业选择可以提供更好的生活方式和工资福利“因此,虽然全民覆盖会对能够并愿意提供初级保健的熟练护士产生更大的需求,但它不会创造更多的供应人们会认为,鉴于事实是Gruber是马萨诸塞州健康保险连接局的董事会成员,监督马萨诸塞州提供全民覆盖的努力,他将意识到该州注册护士短缺的情况截至2006年,联邦政府估计显示马萨诸塞州的护士人数少于所需的5,000名在2010年,预计将有10,000个职位空缺,五年之后,马萨诸塞州将寻找16,000名护士

换句话说,马萨诸塞州的医疗改革并没有神奇地让人联想起Gruber设想的护士涌入马萨诸塞州的例子,马萨诸塞州的英勇努力揭露了英联邦与之共享的初级医疗短缺在我们改革我们的分娩系统之前,我们可以保证每个人都可以进入,但我们无法提供护理“这是一个基本的事实 - 我们正在马萨诸塞州努力学习 - 全面的医疗改革不能没有适当接触初级保健医生和医疗服务提供者,“马萨诸塞州医学会主席布鲁斯·奥尔巴赫博士2月份向国会表示 就像对人人享有医疗保健的投资不会突然产生更多的护士一样,它不会神奇地召唤更多的医学生渴望进入医生收入阶梯最低端的要求很高的专业:初级保健,家庭医学,姑息治疗,老年护理或儿科护理需要偿还医学院学校的债务,公立学校平均为120,000美元,私立学校为160,000美元,这是毕业生倾向于高薪专业和住院工作的一个主要原因

初级保健医生(PCP)通常会下降在医疗收入规模的底部,平均工资在160,000美元至175,000美元之间(整形外科医生为410,000美元,放射科医师为380,000美元)据“纽约时报”报道,马萨诸塞州农村地区的报销率相对较低,有些经过20年的实践,医生的收入只有7万美元但不仅仅是低薪,不鼓励医学生作为Chr博士美国内科医学委员会主席伊斯汀卡塞尔在最近的一次采访中告诉我:“学术医疗中心低估了初级保健服务”他们将学生(正在努力学习艺术的学生)放在医院中功能最差,组织最差的部分居民在地下室倒塌 - 没有记录,没有支持''看到最贫穷的病人“这不是如何指导初级保健医生,”她补充说“最好的模特是在大型薪水多专业组 - 凯撒Permanente,亨利福特,梅奥,克利夫兰诊所他们了解初级保健的价值在那里,你有大量的医生;你可以分享报道你不必一直待在电话里;你可以在6点钟回家“那些谈论推广预防性护理的全民报道的改革者应该问自己:究竟谁会提供这种护理

在想象一个理想的慢性病护理管理系统之前,请致电波士顿并尝试制作与初级保健医生的约会正如我在健康节拍中所报道的那样,即使医生也无法与该家庭护理医生预约,例如,Mass General不再接受新的初级保健患者,马萨诸塞州总统Patricia A Sereno博士美国家庭医生学会报告说,想要在她的办公室安排考试的患者必须等待三个月才能预约“纽约时报”报道,接受新病人的马萨诸塞州内科医生的比例已下降到不到一半的水平

不久前在全州范围内,新患者与内科医生约会的平均等待时间从2006年的33天上升到2007年的52天这不是说健康车马萨诸塞州的改革导致初级保健提供者的缺乏波士顿并不孤单全国约有5600万美国人没有经常的医疗保健提供者,即使他们中的许多人都有保险问题:家庭医生,内科医生和PCP缺乏之前我们无法提供有希望的覆盖范围,我们需要解决这一短缺问题为了扩大供应初级保健提供者,我们应该创建医疗贷款免除计划我们还需要激励学术医疗中心投资于更好的PCP培训计划在马萨诸塞州,立法领导人已被提出迟来的建议为那些愿意在服务欠缺地区实施初级保健的人免除医学院债务的法案这是朝着正确方向迈出的一步 - 但是这些计划会让新的家庭医生进入市场需要几年的时间

与此同时,患者会做些什么呢

在马萨诸塞州“成千上万的新保险患者已经发现,看医生的最快方式就是前往急诊室,”Stanley Feld博士在“修复医疗保健系统”中指出,“马萨诸塞州的公民正在紧急情况下房间比全国平均水平高40%,比目前的全民医疗保健系统高出20%“这当然只会提高医疗保健的总成本,将保险费推向天堂治疗非紧急医疗的平均费用根据美国卫生保健财政和政策部门的数据,急诊室的疾病是976美元

相比之下,根据马萨诸塞州的蓝十字蓝盾,治疗典型疾病(如初级保健医生办公室的链球菌感染)的成本在84美元到164美元之间

,该州最大的私人保险公司 马萨诸塞州计划下的医疗费用上涨自2006年马萨诸塞州改革成为法律以来,已有439,000人获得了保险

该州上个月发布的最新消息显示,“赤身裸体”的州居民比例从2004年为74%,2007年为57%这只是2000年略有改善,当时59%缺乏保险尽管如此,这在短短三年内取得了令人瞩目的成就但是,作为“卫生系统变革中心” (CHSC)在两个月前的马萨诸塞州改革简报中指出,“在解决不断上升的医疗保健成本方面做得很少但是,必须解决[覆盖范围和成本],否则马萨诸塞州覆盖倡议的长期可行性值得怀疑的是“这有助于解释为什么马萨诸塞州版本的”全民覆盖“并不十分普遍去年马萨诸塞州”豁免“62,000名州公民免于大家购买保险的要求理由是这些家庭负担不起国家的攀登保险费 - 试图跟上那些ER账单的保费,更不用说继续增长的诊断成像行业豁免是基于国家制定的可负担性时间表保险费用太差,但没有足够的资金可以获得补贴,这些家庭仍被锁定在系统之外因为医疗保健仍然如此昂贵,马萨诸塞州无法帮助许多陷入困境的中产阶级家庭

波士顿公司的一篇社论提供了这个例子:“一对50多岁的夫妇每年最低保费为8,638美元,因为一项完全没有药物保险的政策,在保险甚至开始之前,每人可扣除2000美元的免赔额

在许多情况下,这种吝啬但成本高的报道比没有所有疾病的保险仍将带来严重的医疗费用 - 但即使在账单开始到账之前,每年8,338美元的保费也会清空他们的银行账户

社论指出,根据人口普查局的统计,“只有28%的马萨诸塞州没有保险人的收入低到足以获得免费保险的资格.34%的人可以获得部分补贴 - 但保险费和共同支付仍然是许多人的障碍

近乎贫困的群体和马来西亚没有保险的244,000人获得零援助 - 如果他们不购买保险,只是一个严厉的罚款“雇主也受到医疗费用上涨的挤压CHSC简要说明:”马萨诸塞州的雇主继续经历大额保险据报道,一些小型雇主增加了两位数受访者主要将保费增加归因于马萨诸塞州特征昂贵的医疗保健系统不断上涨的成本许多人表示担心,除非国家认真解决驱动成本的潜在因素,否则目前的改革轨迹在经济上是不可持续的“马萨诸塞州的许多被保险人不能承担使用免赔额的保险费高达2000美元,加上20%的共同支付,可以使个人的自付费用每年达到5000美元,州政府承认,许多新被保险人无法负担使用他们的保险根据更新,国家上个月公布的,37%的被保险公民:去年需要护理没有去看医生,因为“费用是一个障碍”这比2006年的32%有所上升,马萨诸塞州医疗保健改革法通过的那一年这说明了什么那些专注于“人人享有医疗保健”的人不明白:全民保险不等于普遍获得医疗服务如果超过一个/多个受保人家庭无法负担免赔额和共同支付费用,保险有什么用处

什么地方出了错

费尔德博士说,问题在于马萨诸塞州的医疗保健计划没有被考虑出来当改革者现在专注于覆盖所有人时会发生什么 - 没有考虑如何控制成本,同时提供更有效的护理我们不能轻易地认为增加需求初级保健将促进供应这并不意味着我们必须等待数年来从医学院出现更多的初级保健医生一些有思想的投资可以提供解决方案:更多社区保健中心,特别是在内城,将减轻急诊室的过度拥挤我们可以支付医生通过电子邮件或电话与只有轻微问题的患者沟通,增加他们能够快速看到的患者数量 如果我们为PCP提供经济激励措施以雇用执业护士,支付他们的薪水,并改善他们的工作条件,我们可以让一些护士退休,扩大初级医疗保险但如果想要负担得起的护理,当我们在一部分投资时系统,我们必须保存在其他地方这意味着面对游说者,并削减一些专家提供的某些服务的高额费用 - 特别是当这些服务只是略微有效时在他的纽约时报专栏中,Gruber声称我们只是不知道如何控制医疗保健支出“专家尚未弄清楚如何在不牺牲美国人要求的护理质量的情况下抑制成本增加”这根本不是真的相反,“专家们尚未弄清楚如何抑制成本增加“不牺牲过度治疗的数量,保险良好的美国人已经说服他们需要但是因为主流媒体和博客圈都关注前我们的医疗保健系统以诊断成像的“流行病”形式出现;血管成形术使患者面临无风险的风险,以及价格过高,未经过充分测试的药物和设备必须退出市场(杀死许多患者后),美国人开始明白,更多的护理不一定是更好的护理我们需要一个医疗保健系统,在适当的时间为正确的患者提供“正确的护理”谁决定什么是正确的护理

医学证据应该是我们的指南正如Peter Orszag的国会预算办公室(CBO)在2007年12月所指出的那样,我们知道废物的大部分地方我们已经对各种治疗方法进行了比较效果研究,对血管成形术进行了针对心脏药物治疗方案的研究例如,患者,并评估肺气肿患者的手术效果此外,CBO指出,Cochrane协作组织 - 一个国际非营利组织,拥有一个志愿者网络,对治疗进行无偏见的系统评价 - 维护一个可访问的数据库,现在包含超过4,500条评论我们目前在国会有立法,准备创建一个比较效率研究所,可以利用Cochrane的研究结果,使它们适应我们的优先事项,并为最佳实践发布指导方针(而不是规则)不可否认,我们将不得不做出一些艰难的决定:我们在规范保险公司方面做多远,坚持认为保险公司最有效在乎吗

我们是否应该要求“社区评级” - 这意味着保险公司不能向年龄较大或病情较重的患者收取较高的保费

(到目前为止,保险公司坚决反对这一想法但在马萨诸塞州,老年患者支付更多费用这一事实的原因之一就是为什么有些人在他们最需要的时候“免除”保险,这应该是医疗改革意味着支付更多遵循指导方针的医疗服例如,考虑一下美国国家癌症研究所的建议,即乳房X线照片的风险大于70岁以上普通风险女性的益处我们是否应该向医疗保健提供者报销向老年妇女解释她为什么不想要乳房X光检查的时间

我们是否应该要求70岁以上的女性自费支付更多费用

这些是我们需要解决的问题,然后向保险公司提交一份空白支票,以涵盖所有美国人

请记住:保险公司不会试图从系统中消除浪费,如果这意味着失去市场份额很少保险公司不鼓励乳房X线照片,因为治疗很受欢迎如果他们是的,客户和雇主可能会转向另一家保险公司在开始全面覆盖之前,我们不需要就个别治疗做出数以千计的单独决定但是我们确实需要进行结构性改革,以便将废物从系统中挤出来我们应该把根据治疗对患者有多大帮助开始解决覆盖和报销问题的系统我们是否可以“思考”这些结构改革,并与那些反对任何形式的成本控制的游说者赢得不可避免的战斗

接下来的120天

否但在盲目前进之前,我们应该记住马萨诸塞州尽管有最好的意图,联邦政府的改革表明“全民覆盖”并不意味着“普遍获得”可持续的,负担得起的医疗服务 在马萨诸塞州, - 公共支付和免赔额如此之高,以至于自改革开始以来,无力支付保险费用的被保险公民的比例已经攀升 - 未保险人数从高位下降 - 但马萨诸塞州公民的比例却有所下降缺乏保险的人仍然超过55% - 大致是八年前的情况,部分原因是国家没有足够的资金为每个人提供补贴,国家同意,根本无力承担保险费这些公民被排除在外感冒:从全民覆盖中“免除” - 同时国家和雇主都试图保持覆盖其他人口的成本而破产马萨诸塞州是一个富裕国家想象一下,如果我们在全国范围内进行马萨诸塞州式的医疗改革你真的认为这有助于经济吗

这篇文章的原始版本出现在wwwhealthbeatblogorg上